励耕计划困难教师资助申请表
|
教师姓名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
民族 |
|
|
|
身份证号 |
|
任教时间 |
|
职称 |
|
|||
|
所在学校 |
|
担任工作及职务 |
|
|||||
|
家 庭 成 员 情 况 |
姓名 |
年龄 |
与本人关系 |
工作或学习单位 |
||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
家 庭 经 济 状 况 |
主要收入来源 |
|
家庭年收入 |
|
人均年收入 |
|
||
|
家庭住址 |
|
邮编和联系电话 |
|
|||||
|
申 请 彩 票 公益金 项 目 资助款 理 由 |
申请人签名： 年 月 日 |
|||||||
|
学 校 初 审 意 见
|
校长签名： 公章 |
|||||||
|
县 级 部 门 评 审 意 见 及公示 结 果 |
县级部门负责人签名： 公章 |
|||||||
填表说明：
1．本表由申请教师本人填写，并上报所在学校初审，学校初审通过后报县级部门评审；
2．“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；
3．“申请彩票公益金励耕计划资助款理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；
4．“学校初审意见”和“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，校长和县级部门负责人须分别签名（人名章），并加盖学校公章和县级部门公章。