考生编号：
专 业： 体检日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 别 | 出生 | 年 月 日 | 婚否 | 照 片 | ||||||||||||||||||
| 文化程度 | 民 族 | 职 业 | |||||||||||||||||||||
| 籍 贯 | 省 市（县） | 现 通 讯 地 址 | |||||||||||||||||||||
| 原毕业学校 或工作单位 | 医院骑缝章 | ||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||||||||
| （以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||||||||
| 五 官 科 | 眼 | 裸 眼 视 力 | 右 | 矫 正 | 右 矫正度数： | 医师意见 （签 字） 1、眼 科 2、耳 鼻 喉 科 3、口腔科 | |||||||||||||||||
| 左 | 视 力 | 左 矫正度数： | |||||||||||||||||||||
| 其 他 眼 病 | 辨色力 | ||||||||||||||||||||||
| 耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳 疾 | ||||||||||||||||||||
| 左 公尺 | |||||||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻 窦疾病 | |||||||||||||||||||||
| 颜面部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||||||||
| 口 腔 | 唇 颚 | 门 齿 | |||||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身 长 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 皮 肤 | 医师意见 签 字 | |||||||||||||||||
| 淋 巴 | 甲状腺 | 脊 柱 | |||||||||||||||||||||
| 四 肢 | |||||||||||||||||||||||
| 关 节 | 平跖足 | ||||||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | 毫米 汞柱 | 心 率 | 次/分 | 医师 意见 （签字） | ||||
| 发 育 及 营养状况 | 口 吃 | ||||||||
| 神 经 及 精 神 | |||||||||
| 肺 及 呼 吸 道 | |||||||||
| 心 脏 及 血 管 | |||||||||
| 腹 部 器 官 | 肝 | ||||||||
| 脾 | |||||||||
| 其 他 | |||||||||
| 化 验 检 查 （要附化验单据） | 血 | 肝 功 | 尿 | ||||||
| 胸 部 放 射 线 检 查 | 医师签字： | ||||||||
| 其 他 检 查 | |||||||||
| 体 检 结 论 | 负责医师签字： （盖章） | ||||||||
| 体 检 医 院 意 见 | 体 检 医 院： （盖章） | ||||||||
| 复 审 意 见 | 复审单位签字： （盖章） | ||||||||
| 备 注 | |||||||||