| 申请人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 贴申请人近照 | |||||||
| 身份证号 | ||||||||||
| 就读高校 | ||||||||||
| 就读院系 | 专业 | |||||||||
| 外语水平 | CET4[u][/u]分 CET6[u][/u]分 其他[u][/u] | |||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | |||||||||
| 电子邮箱 | 手机号码 | |||||||||
| 参加专业信息 | 申请硕士专业 | 申请专业代码 | ||||||||
| 研究方向 | ||||||||||
| 是否愿意在申请相关专业间调剂 | □愿意 □不愿意 | |||||||||
| 主要学习等经历 | （自高中起） | |||||||||
| 获奖励或荣誉情况 | （本科期间） | |||||||||
| 主要科研成果 | （发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果） | |||||||||
| 个人陈述 | |
| 申请人所在高校院系推荐意见 | 院系负责人签名： 年 月 日 院系盖章 |
| 申请人声明 | 1、本人保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，本人愿意被取消本次活动资格并承担相应法律及道德责任。 2、本人自愿参加本期活动，活动期间服从学院的统一安排，遵守学院规章制度及管理规定。因违反学校的安全制度、安全条例、操作规程或因其他方面的学员自身原因而造成人身伤亡或经济损失，由本人承担全部责任，安徽工业大学大学不承担任何责任。 特此声明。 申请人签名： 年 月 日 |
注：此表要求正反打印，签名处必须手写。
