南京航空航天大学金城学院大学生医保报销实施办法 

为进一步做好大学生医疗保障工作，提高大学生基本医疗保障水平，根据《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发[2009]145号）文件及《在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用包干方法》的通知（宁人社规[2010]8号）文件精神，现结合学校实际情况，经研究决定，特对《南京航空航天大学金城学院大学生医保报销实施办法（修订版）》（院学字〔2015〕11号）进行修订，制定此报销方案。

一、门诊报销相关规定

由校财务处提供医保专用银行账号，市医保中心按我校实际参保总人数，划拨专项资金至学校账户，设立学生门诊包干经费。大学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

具体报销办法如下：

1.学生在校期间、寒暑假或实习期间因病需门诊治疗，每张门诊发票按50%报销，每生每年最高可报销500元。

2.已参保的休学学生在医保待遇享受期内产生的门诊费用，按门诊报销规定进行报销。

二、住院报销相关规定

1.住院、门诊大病及分娩发生的医疗费用，由参保大学生凭《南京市民卡》直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担的，由市社保中心医保部与定点医院结算。

2.住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保缴费第1年，医保基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高不超过36万元。

3.学生在校期间，需要回家住院治疗的，需向辅导员请假。此种情况目前可给予人工报销，出院后将报销所需材料每周一至周五中午12：30到13：30交至学生事务服务大厅2号窗口。

4.因当地医疗水平所限，需要转至北京、上海等外市进行住院治疗的同学，转往异地医院住院应先办理转外就医手续。发生的住院费用先由个人垫付。出院后除住院材料外，转外地医院需填写《转外地就诊申请表》或由医生在病历中说明，必须包含如下五项内容：患者的临床诊断、转外地医院就诊依据、外地医院名称、主任医师签名（章）及该院医务处（科）盖章。

5.南京市住院医疗费补助：参保学生一个保障期内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的（3万元以上部分），居民医保基金再按45%补助，补助金额最高不超过4万元/人•年。

三、门诊大病报销的相关规定

1.门诊大病病种包括：恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病（指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。

2.门诊大病待遇：不设起付标准，发生的医保范围内的医疗费用，市医保统筹基金按85%支付。

3.门诊大病申请手续：患有门诊大病的参保大学生，先领取并填写《门诊大病申请表》，再持表到三级定点医院（或专科医院）进行认定，由专科主任医师签字，医院医保办盖章。高校凭已经医院认定的《门诊大病申请表》、相关检查报告单及参保人近期一寸免冠照片，统一到市社保中心医保部备案准入。同时选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。

四、设立20万元校内学生救助基金

每年从门诊包干经费中滚动设置20万元用于学生的门诊大病及意外伤害救助。

五、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：

1.挂号费、工本费、咨询费、特护费、陪住费、出诊费、体检费、婚前检查费、个人防疫费（含注射各类疫苗及为注射疫苗而发生的化验等费用）、煎药费、空调费、救护车费、验光费、配镜费，各种美容、矫形手术费、疗养、视力矫正术、非意外事故所致整容手术、一次性材料费等；

2.先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

3.艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

4.因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、自杀等原因所发生的医药费。

5.参加医保学生故意犯杀害、伤害等故意犯罪或拒捕、故意自伤；

6.参加医保学生服用、吸食或注射毒品；

7.参加医保学生因整容或其他手术导致医疗事故或参加医保学生未遵医嘱而私自服用、涂用、注射药物；

8.药房开药的费用；

9.应当从工伤保险基金中支付的；

10.应当由第三人负担的；

11.应当由公共卫生负担的；

12.在境外及港澳台就医的。

五、报销所需材料及报销流程

1.住院、门诊大病报销所需材料：身份证复印件、住院发票（发票上应当有“住院”字样，且具有财务（税务）监制章和就诊医院收费专用章）、费用明细、出院小结、身份证复印件等材料。

门（急）诊报销所需材料：南京市民卡或学生证、门诊发票（发票上应当有“门（急）诊”字样，且具有财务（税务）监制章和就诊医院收费专用章）等材料。

2.报销流程：

（1）学生每周一至周五中午12点30到13点30将需要报销的材料交至学生事务服务大厅2号窗口，每周统一进行报销。

（2）门诊报销和人工住院金额统一打至学生的交通银行卡中。

本办法如有与国家、省、市有关大学生基本医疗保险的相关规定不一致的，以国家、省、市、规定为准。